1.个人信息 | |||||
姓 名 | 性 别 | 相 片 | |||
出生年月 | 民 族 | ||||
籍 贯 | 政治面貌 | ||||
学 历 | 学 位 | ||||
专业技术资格 | 身份证号 | ||||
户籍所在地 | |||||
婚姻状况 | 档案保管单位 | ||||
家庭详细地址 | 邮政编码 | ||||
联系电话 | 电子邮箱 | ||||
2.执业医师资格相关信息 | |||||
医师资格证书号码 | 发证时间 | ||||
执业类别及范围 | □临床类别全科医学专业 □中医类别全科医学专业 □临床类别内科专业 □中医类别中医专业 □其他,请注明: | ||||
受聘前是否注册执业 | □是 □否 | ||||
医师执业证书编码 | 发证时间 | ||||
执业地点 | 执业范围 | ||||
3.教育培训情况(从中专填起,含进修和培训) | |||||
起始年月 | 终止年月 | 学校名称 | 专业 | 学历学位 | |
4.是否参加过省级卫生健康行政部门(含中医药管理部门)组织的全科医生规范化培养、转岗培训或者岗位培训 | □是 □否 | ||||
考核是否合格 | □是 □否 | ||||
5.工作经历 | |||||
起始年月 | 终止年月 | 工作单位 | 职称 | 从事专业 | |
6.特岗全科医生所在乡镇卫生院基本情况 | |||||
乡镇卫生院名称 | 县(市、区) 乡(镇)卫生院 | ||||
通讯地址 | 邮政编码 | ||||
法人代表 | 手机 | ||||
办公电话 | 传真电话 | ||||
7.受聘后执业注册情况 | |||||
医师执业证书编码 | 变更或注册时间 | ||||
执业地点 | 执业范围 | ||||
1. 此表由受聘特岗全科医生填写 ,一式五份 ,服务的乡镇卫生院 、本人人事档案各存一份,逐级上报县、市卫生健康委和省卫生健康委,各存一份.
2. 此表( 含 word 文档 ) 市卫生健康委收集后 ,办理聘用手续后 15 工作日内报送省卫生健康委人事处。
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